ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ «РГС ЗАЩИТА ОТ КЛЕЩА»
Настоящая программа страхования (далее — Программа) разработана на основании Правил добровольного медицинского страхования граждан (типовых (единых)) № 152 и Правил страхования от несчастных случаев № 81 в редакциях, действующих на момент заключения договора страхования.
Часть 1. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В рамках Программы при наступлении предусмотренного договором страхования страхового случая Страховщик организует и оплачивает оказание За -страхованному лицу медицинских и (или) иных услуг в объеме, предусмотренном Программой.
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинскую и /или иную организацию, из числа предусмотренных Программой или согласованных Страховщиком, для организации и оказания ему медицинских и/или иных услуг, предусмотренных Программой, по поводу расстройства /вероятного расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного лица, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни и здоровья Застрахованного лица угроз и /или устраняющих их, в результате укуса (присасывания), наползания клеща, произошедших в течение срока действия договора страхования. Медицинские и/или иные услуги оказываются Застрахованному лицу в медицинских и /или иных организациях, находящихся на территории Российской
Федерации.
2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ПРОГРАММОЙ
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь 2.2. Скорая медицинская помощь
2.3. Стационарная помощь
2.4. Реабилитационно-восстановительное лечение
3. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
3.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь предоставляется Застрахованным лицам, у которых зафиксирован факт укуса клеща или обнаружены наползшие /присосавшиеся клещи, в объеме:
3.1.1. Консультации специалистов, включая осмотр терапевта /педиатра, инфекциониста и аллерголога. 3.1.2. Удаление клеща.
3.1.3. Лабораторное исследование клеща в первые 72 часа с момента укуса /наползания с выявлением возбудителей:
— клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза (болезни Лайма), гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека;
—Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), туляремии, клещевых риккетсиозов (КР) (североазиатского клещевого риккетсиоза (сибирский клещевой тиф), риккетсии и риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадки Ку1.
3.1.4. Лабораторное исследование крови Застрахованного лица:
3.1.4.1. ПЦР-диагностика в первые 72 часа с момента укуса/наползания клеща при невозможности исследования клеща; 3.1.4.2. серологическое исследование
—крови при подозрении на клещевые инфекции:
— при первичном4 обращении Застрахованного лица; — в первые дни заболевания (6-7 дней);
— через 10-14 дней после первого исследования в срок до 35 дней от момента укуса /наползания клеща;
3.1.5. Профилактические меры:
— введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием, включая оплату препаратов, Застрахованным лицам, не прошедшим вакцинацию от клещевого энцефалита и не получавшим иммуноглобулин в течение последнего месяца, в случае получения положительного результата исследования клеща или крови Застрахованного лица методом ПЦР на клещевой энцефалит или невозможности исследования клеща или крови Застрахованного лица в первые 72 часа с момента укуса /наползания клеща. Введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием осуществляется не позднее 4-го дня после укуса или удаления присосавшегося /наползшего клеща;
— назначение курса антибиотиков, включая оплату препаратов (цефтриаксон, цефиксим, амоксициллин, ретарпен, доксициклин, азитромицин), по эпидемическим показаниям, с учетом результатов лабораторных исследований (в первые 5 (пять) суток после укуса или удаления присосавшегося / наползшего клеща);
3.1.6. Наблюдение специалистами в течение 35 суток с момента укуса или удаления присосавшегося /наползшего клеща.
3.2. Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованным лицам по согласованию со специалистом круглосуточного медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах» (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС), в объеме:
3.2.1.Выезд бригады скорой помощи.
3.2.2.Первичный осмотр.
3.2.3. Проведение экспресс-диагностики.
3.2.4. Купирование неотложного состояния.
3.2.5. Медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
3.3. Стационарная помощь предоставляется Застрахованным лицам в случае заболевания / подозрения на заболевание: клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом (болезнь Лайма), гранулоцитарным анаплазмозом человека, моноцитарным эрлихиозом человека, Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ), туляремией, клещевым риккетсиозом (КР) (североазиатским клещевым риккетсиозом (сибирский клещевой тиф), риккетсиями и риккетсиозами группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадкой Ку в объеме:
3.3.1. Размещение в палатах повышенной комфортности.
3.3.2. Медикаментозное обеспечение, предоставляемое медицинской организацией. 3.3.3. Проведение комплекса необходимых диагностических мероприятий.
3.3.4. Проведение комплекса необходимых лечебных процедур. 3.3.5. Консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.
3.3.6. Дополнительные медицинские услуги (оформление листка нетрудоспособности, выписного эпикриза).
3.4. Реабилитационно-восстановительное лечение предоставляется Застрахованным лицам в случае обращения за реабилитационно-восстановительным лечением после стационарного лечения (п. 3. Раздела 3 Части 1 Программы) в объеме:.
3.4.1. Консультативная помощь специалистов (по медицинским показаниям) в течение 3–6 месяцев после лечения в стационаре в рамках срока действия договора страхования,
3.4.2. Повторная госпитализация для проведения реабилитационно-восстановительного лечения (строго по медицинским показаниям) в течение срока
действия договора страхования.
4. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ
Не является страховым случаем обращение за получением медицинских и/или иных услуг:
— Лица, не являющегося Застрахованным лицом по договору страхования, в том числе в случае установления факта передачи Застрахованным лицом страховых документов другому лицу для получения таким лицом медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой.
— Вне сроков действия договора страхования. — Не предусмотренных Программой.
Страховая компания не организует, не возмещает и не оплачивает стоимость:
— услуг, назначенных без медицинских показаний или выполняемых по желанию Застрахованного лица;
— методов традиционной диагностики; лечение методами традиционной медицины; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским; услуг, связанных с телемедициной; диагностику и лечение с использованием авторских методов;
— бальнеологических процедур (водные процедуры: ванны, душ, бассейн); ЛФК на тренажерах, ЛФК в бассейне; грязелечение, профилактический массаж, тренажеры, мониторинговая очистка кишечника, сауна, солярий, альфа-капсула и прочее;
— вакцинации;
— экстракорпоральных методов лечения: внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (за исключением случаев по жизненным показаниям);
— лекарственных препаратов (кроме перечисленных в Программе), расходных материалов индивидуального назначения; — размещения в одноместных палатах, индивидуального сестринского поста;
— любых медицинских услуг, не предусмотренных Программой.
5. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
5.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
При необходимости получения амбулаторно-поликлинической помощи Застрахованное лицо (законный представитель застрахованного лица) в течение 72 часов с момента укуса (присасывания), наползания клеща обращается в медицинскую организацию из числа указанных на сайте www.rgs.ru. или к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах» и строго следует указаниям специалиста, который определит порядок необходимых
действий Застрахованного лица и медицинскую организацию, в которой ему окажут медицинскую помощь.
1.В соответствии с нормативно-правовыми актами системы Здравоохранения субъекта РФ
2.Метод диагностики на определение иммуноглобулинов классов IgM и IgG.
3.Серологическое исследование на клещевой энцефалит проводится до начала лечения специфическим иммуноглобулином.
4.При невозможности исследования клеща или ПЦР-диагностики крови Застрахованного лица.
5.Разрешенных для профилактики клещевого вирусного энцефалита (анаферон, в т.ч. детский; амиксин, эргоферон, йодантипирин, реаферон-ЕС-липинт, ридостин).
При обращении в медицинскую организацию Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и документ,удостоверяющий личность, иммунокарту.
6.Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации.
5.2. Стационарная помощь.
При необходимости госпитализации Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах».
В каждом конкретном случае Страховщик определяет медицинскую организацию руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
5.3. Реабилитационно-восстановительное лечение.
При необходимости получения реабилитационно-восстановительного лечения Застрахованное лицо обращается к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах».
Организация реабилитационно-восстановительно го лечения осуществляется в течение 20 рабочих дней.
Лечение проводится в медицинской организации соответствующего профиля, выбранной по согласованию сторон из перечня медицинских организаций, с которыми у Страховщика есть договорные отношения.
Обязательным условием направления застрахованного лица для оказания ему реабилитационно-восстановительного лечения является наличие у него:
—медицинской справки из медицинской организации с рекомендацией реабилитационно-восстановительного лечения;
—документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении для ребенка).
На основании указанных выше документов оформляется направление на реабилитационно-восстановительное лечение
6. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА
6.1. Размер страховой выплаты определяется стоимостью медицинских /и ли иных услуг, оказываемых Застрахованному лицу.Страховая выплата осуществляется Страховщиком:
6.1.1. путем оплаты стоимости оказанных Застрахованному лицу и медицинских и ли иных услуг в медицинскую и/или иную организацию;
6.1.2. путем возмещения 100% расходов Застрахованного лица,затраченных им на оплату полученных в амбулаторно-поликлинических условиях медицинских и/или услуг (п. 3.1 Раздела 3 Части 1 Программы), включая оплату стоимости лекарственных препаратов, указанных в п. 3.1.5 Раздела 3 Части 1 Программы. Расходы Застрахованного лица на оплату полученных им медицинских и/или иных услуг, указанных в п.3.2–3.4 Раздела 3 Части 1 Программы не возмещаются. Порядок получения страхового возмещения указан в части 2 Программы.
Часть 2. СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
(если предусмотрено вариантом страхования, указанным в договоре страхования (Полисе)).
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Страховым случаем является:
—Первично установленная Застрахованному лицу инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид», вследствие впервые диагностированного инфекционного заболевания у Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования (далее — страховой риск «Инвалидность в результате инфекционного заболевания»).
— Смерть Застрахованного лица вследствие впервые диагностированного инфекционного заболевания у Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования (далее — страховой риск «Смерть в результате инфекционного заболевания»).
Под инфекционными заболеваниями понимаются:
—клещевой энцефалит;клещевой боррелиоз (болезнь Лайма); Крымская геморрагическая лихорадка.
1.2. Не являются страховыми случаями события,происшедшие в следствие:
— Санитарно–противоэпидемических (профилактических) мероприятий (их последствий), за исключением заболевания, предусмотренного Договором страхования и развившегося вследствие введения вакцины.
— Несоблюдения Застрахованным лицом требований противоэпидемического режима, установленного органами государственного санитарно–эпидемиологического надзора.
2. РАЗМЕР СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
2.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет страховую выплату в следующих размерах: 2.1.1. По риску «Инвалидность в результате инфекционного заболевания»:
—III группы и категории «ребенок–инвалид» — 40% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица; —II группы — 60% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица;
—I группы — 90% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица.
Если в связи с установлением группы (категории) инвалидности Застрахованному лицу была выплачена часть страховой суммы, и в период действия договора страхования, после его переосвидетельствования, эта группа инвалидности была изменена на группу, при установлении которой договором страхования предусмотрен больший размер страховой выплаты, дополнительная выплата производится в сумме, составляющей разность между указанным большим размером и размером ранее произведенной выплаты.
2.1.2. По риску «Смерть в результате инфекционного заболевания» — 100% единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица (за вычетом страховой выплаты, произведенной ранее по страховому случаю «Инвалидность в результате инфекционного заболевания», если она производилась).
2.2. Общая сумма выплат по одному или нескольким страховым случаям (п.1.1. Части 2 Программы),наступившим с Застрахованным лицом не может
превышать размера единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица.
3. ПОРЯДОК ИЗВЕЩЕНИЯ О СТРАХОВОМ СОБЫТИИ
3.1. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страхователь (Застрахованное лицо или его законный представитель, выгодоприобретатель) обязан:
3.1.1. При наступлении несчастного случая, незамедлительно обратиться в медицинское учреждение за помощью, зафиксировать факт обращения и неукоснительно соблюдать рекомендации врача:
3.1.2. Уведомить Страховщика о страховом событии любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт сообщения (по факсу,по электронной почте, письмом и т.д.) в течение 30 (тридцати) календарных дней с даты наступления страхового события.
3.1.3. Представить Страховщику все необходимые документы, указанные в п.1.2. Части 3 Программы, для установления факта страхового случая и определения размера страховой выплаты.
Часть 3. ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
1.1. Страховая выплата производится Застрахованному лицу (законному представителю Застрахованного лица),в случае смерти Застрахованного лица его наследнику(ам).
1.2. Для получения страховой выплаты в части НС или страховой выплаты в форме возмещения расходов Застрахованного лица,затраченных им на оплату полученных медицинских и (или) услуг, включая оплату стоимости лекарственных препаратов в части ДМС, Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица, наследниками) представляются Страховщику следующие документы :
—Заявление для получения страховой выплаты (в части НС)/Заявления для возмещения расходов (в части ДМС).
—Копия страхового полис а (по договорам с физическим лицом)/ страховой карты и/или памятки (подоговорам с юридическим лицом).
— Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица.
— Документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты возмещения расходов (законного представителя Застрахованного лица, наследника (для получения страховой выплаты по НС)).
—Документ, подтверждающий полномочия законного представителя Застрахованного лица, не достигшего 18 лет (документ, удостоверяющий родство с Застрахованным лицом (свидетельство о рождении), документ, удостоверяющий статус опекуна (попечителя)).
— Выписка(и) из медицинской карты и/или иной документ (в том числе выписной эпикриз) с указанием диагноза, периода лечения, назначенных и оказанных медицинских и (или) иных услуг, заверенные подписью и печатью (штампом) медицинской и (или) иной организации (полный перечень документов, указан в п.9.8. Правил страхования от несчастных случаев № 81).
—Выписка банковских реквизитов Застрахованного лица (законного представителя Застрахованного лица, наследника) из банка. Дополнительно для возмещения расходов по ДМС предоставляется:
—Копия лицензии медицинской и (или)иной организации, оказавшей Застрахованному лицу медицинскую услугу. Копии лицензий аптечных организаций предоставлять не надо.
—Один из документов, подтверждающий факт оплаты медицинских и(или) иных услуг:
• Счет (товарный чек, товарная накладная, реестр услуг), заверенные печатью медицинской и (или) иной организации, с указанием ее наименования; ФИО пациента; перечня, даты, количества, стоимости оказанных услуг;
• кассовый чек;
• квитанция на бланке строгой отчетности.
При наступлении смерти Застрахованного лица дополнительно к медицинским документам предоставляются:
— свидетельство о смерти или решение суда об объявлении Застрахованного лица умершим с отметкой о вступлении его в силу или иного предусмотренного законодательством документа, удостоверяющего факт смерти Застрахованного лица (в случае смерти, наступившей за пределами
Российской Федерации, необходимо предоставить подтверждение посольства или консульства того государства, которое выдало документы, что иммунокарта выдается в некоторых регионах обслуживания вместе со страховой документацией.
—Заявления размещены на сайте Страховщика www.rgs.ru в разделе Здоровье — Добровольное медицинское страхование — Документы.
Полученные документы являются официальным свидетельством этого государства о смерти, или иным образом легализовать указанные документы). — окончательное (взамен предварительного или взамен окончательного) медицинское свидетельство о смерти (или посмертный эпикриз), выданное и
заверенное медицинским учреждением, где была зарегистрирована смерть, или иной документ, устанавливающий причину и обстоятельства смерти, выданный и заверенный медицинским учреждением или иным уполномоченным государственным органом;
— протокол патологоанатомического вскрытия (если причина смерти устанавливалась врачом-патологоанатом), либо если вскрытие не проводилось, то предоставляется копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти;
— акт судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта (экспертиза трупа)) (если причина смерти устанавливалась судебно-медицинским экспертом).
1.3. При установлении Застрахованному лицу группы (категории) инвалидности дополнительно к медицинским документам предоставляются: — направление на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ);
— справка МСЭ об установлении группы (категории) инвалидности; — выписка из акта освидетельствования органом МСЭ;
— протокол проведения МСЭ.
1.4. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически предоставленных документов для признания события, наступившего с Застрахованным лицом, страховым случаем и определения размера страховой выплаты.
1.5. Все предоставленные документы из медицинских организаций или компетентных организаций должны быть оформлены на соответствующем бланке и заверены подписью и соответствующей печатью, а если документ составлен не на бланке — обязательным является штамп учреждения, выдавшего документ. В случаях, когда допускается предоставление копий документов, эти копии должны быть заверены выдавшим органом (организацией) или нотариально, либо иным способом, предусмотренным законодательством РФ.
1.6. Документы, предоставленные в качестве основания для страховой выплаты, составленные на иностранном языке, должны быть представлены с приложением нотариально заверенного перевода. Перевод может быть организован Страховщиком, в этом случае стоимость расходов на перевод и его нотариальное заверение вычитается из суммы страховой выплаты.
1.7. В случае если документов недостаточно для определения причин и обстоятельств наступления страхового случая, Страховщик вправе мотивированно затребовать дополнительные документы (в т. ч. документы, дополнительно запрошенные Страховщиком с целью верификации поставленного диагноза) у Застрахованного лица, а также сведения, связанные со страховым случаем, у медицинских учреждений и других организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.
1.8. Решение о страховой выплате (страховая выплата по НС/возмещение расходов Застрахованного лица, затраченных им на оплату полученных медицинских и/или услуг, включая оплату стоимости лекарственных препаратов по ДМС) /или об отказе в выплате принимается Страховщиком в течение 20 рабочих дней после получения последнего из запрошенных документов, подтверждающих факт, причины и обстоятельства наступления заявленного события, имеющего признаки страхового случая.
После принятия решения о признании события страховым случаем Страховщик в течение 10 рабочих дней осуществляет страховую выплату. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке.
После принятия решения об отказе в выплате Страховщик в течение 3-х рабочих дней направляет уведомление об отказе в страховой выплате.
1.9. Страховая выплата производится путем перечисления суммы выплаты на банковский счет Застрахованного лица, указанный в Заявлении о страховом случае, либо иным способом по согласованию сторон.
Страховая выплата может быть произведена представителю Застрахованного лица по доверенности, оформленной Застрахованным лицом в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
1.10. Основанием для отказа Страховщика произвести страховую выплату являются:
— В части НС: неизвещение Страховщика о наступлении страхового случая в сроки, обусловленные настоящей Памяткой, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату;
— другие предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации случаи.
1.11. Страховщик освобождается от обязательств по страховой выплате, если Страхователь представил заведомо ложные сведения об обстоятельствах,
связанных со страховым случаем и представление таких сведений повлекло невозможность для Страховщика установить факт, причины и обстоятельства наступления страхового случая
Часть 1. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В рамках Программы при наступлении предусмотренного договором страхования страхового случая Страховщик организует и оплачивает оказание За -страхованному лицу медицинских и (или) иных услуг в объеме, предусмотренном Программой.
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинскую и /или иную организацию, из числа предусмотренных Программой или согласованных Страховщиком, для организации и оказания ему медицинских и/или иных услуг, предусмотренных Программой, по поводу расстройства /вероятного расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного лица, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни и здоровья Застрахованного лица угроз и /или устраняющих их, в результате укуса (присасывания), наползания клеща, произошедших в течение срока действия договора страхования. Медицинские и/или иные услуги оказываются Застрахованному лицу в медицинских и /или иных организациях, находящихся на территории Российской
Федерации.
2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ПРОГРАММОЙ
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь 2.2. Скорая медицинская помощь
2.3. Стационарная помощь
2.4. Реабилитационно-восстановительное лечение
3. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
3.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь предоставляется Застрахованным лицам, у которых зафиксирован факт укуса клеща или обнаружены наползшие /присосавшиеся клещи, в объеме:
3.1.1. Консультации специалистов, включая осмотр терапевта /педиатра, инфекциониста и аллерголога. 3.1.2. Удаление клеща.
3.1.3. Лабораторное исследование клеща в первые 72 часа с момента укуса /наползания с выявлением возбудителей:
— клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза (болезни Лайма), гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека;
—Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), туляремии, клещевых риккетсиозов (КР) (североазиатского клещевого риккетсиоза (сибирский клещевой тиф), риккетсии и риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадки Ку1.
3.1.4. Лабораторное исследование крови Застрахованного лица:
3.1.4.1. ПЦР-диагностика в первые 72 часа с момента укуса/наползания клеща при невозможности исследования клеща; 3.1.4.2. серологическое исследование
—крови при подозрении на клещевые инфекции:
— при первичном4 обращении Застрахованного лица; — в первые дни заболевания (6-7 дней);
— через 10-14 дней после первого исследования в срок до 35 дней от момента укуса /наползания клеща;
3.1.5. Профилактические меры:
— введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием, включая оплату препаратов, Застрахованным лицам, не прошедшим вакцинацию от клещевого энцефалита и не получавшим иммуноглобулин в течение последнего месяца, в случае получения положительного результата исследования клеща или крови Застрахованного лица методом ПЦР на клещевой энцефалит или невозможности исследования клеща или крови Застрахованного лица в первые 72 часа с момента укуса /наползания клеща. Введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием осуществляется не позднее 4-го дня после укуса или удаления присосавшегося /наползшего клеща;
— назначение курса антибиотиков, включая оплату препаратов (цефтриаксон, цефиксим, амоксициллин, ретарпен, доксициклин, азитромицин), по эпидемическим показаниям, с учетом результатов лабораторных исследований (в первые 5 (пять) суток после укуса или удаления присосавшегося / наползшего клеща);
3.1.6. Наблюдение специалистами в течение 35 суток с момента укуса или удаления присосавшегося /наползшего клеща.
3.2. Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованным лицам по согласованию со специалистом круглосуточного медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах» (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС), в объеме:
3.2.1.Выезд бригады скорой помощи.
3.2.2.Первичный осмотр.
3.2.3. Проведение экспресс-диагностики.
3.2.4. Купирование неотложного состояния.
3.2.5. Медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
3.3. Стационарная помощь предоставляется Застрахованным лицам в случае заболевания / подозрения на заболевание: клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом (болезнь Лайма), гранулоцитарным анаплазмозом человека, моноцитарным эрлихиозом человека, Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ), туляремией, клещевым риккетсиозом (КР) (североазиатским клещевым риккетсиозом (сибирский клещевой тиф), риккетсиями и риккетсиозами группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадкой Ку в объеме:
3.3.1. Размещение в палатах повышенной комфортности.
3.3.2. Медикаментозное обеспечение, предоставляемое медицинской организацией. 3.3.3. Проведение комплекса необходимых диагностических мероприятий.
3.3.4. Проведение комплекса необходимых лечебных процедур. 3.3.5. Консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.
3.3.6. Дополнительные медицинские услуги (оформление листка нетрудоспособности, выписного эпикриза).
3.4. Реабилитационно-восстановительное лечение предоставляется Застрахованным лицам в случае обращения за реабилитационно-восстановительным лечением после стационарного лечения (п. 3. Раздела 3 Части 1 Программы) в объеме:.
3.4.1. Консультативная помощь специалистов (по медицинским показаниям) в течение 3–6 месяцев после лечения в стационаре в рамках срока действия договора страхования,
3.4.2. Повторная госпитализация для проведения реабилитационно-восстановительного лечения (строго по медицинским показаниям) в течение срока
действия договора страхования.
4. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ
Не является страховым случаем обращение за получением медицинских и/или иных услуг:
— Лица, не являющегося Застрахованным лицом по договору страхования, в том числе в случае установления факта передачи Застрахованным лицом страховых документов другому лицу для получения таким лицом медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой.
— Вне сроков действия договора страхования. — Не предусмотренных Программой.
Страховая компания не организует, не возмещает и не оплачивает стоимость:
— услуг, назначенных без медицинских показаний или выполняемых по желанию Застрахованного лица;
— методов традиционной диагностики; лечение методами традиционной медицины; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским; услуг, связанных с телемедициной; диагностику и лечение с использованием авторских методов;
— бальнеологических процедур (водные процедуры: ванны, душ, бассейн); ЛФК на тренажерах, ЛФК в бассейне; грязелечение, профилактический массаж, тренажеры, мониторинговая очистка кишечника, сауна, солярий, альфа-капсула и прочее;
— вакцинации;
— экстракорпоральных методов лечения: внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (за исключением случаев по жизненным показаниям);
— лекарственных препаратов (кроме перечисленных в Программе), расходных материалов индивидуального назначения; — размещения в одноместных палатах, индивидуального сестринского поста;
— любых медицинских услуг, не предусмотренных Программой.
5. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
5.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
При необходимости получения амбулаторно-поликлинической помощи Застрахованное лицо (законный представитель застрахованного лица) в течение 72 часов с момента укуса (присасывания), наползания клеща обращается в медицинскую организацию из числа указанных на сайте www.rgs.ru. или к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах» и строго следует указаниям специалиста, который определит порядок необходимых
действий Застрахованного лица и медицинскую организацию, в которой ему окажут медицинскую помощь.
1.В соответствии с нормативно-правовыми актами системы Здравоохранения субъекта РФ
2.Метод диагностики на определение иммуноглобулинов классов IgM и IgG.
3.Серологическое исследование на клещевой энцефалит проводится до начала лечения специфическим иммуноглобулином.
4.При невозможности исследования клеща или ПЦР-диагностики крови Застрахованного лица.
5.Разрешенных для профилактики клещевого вирусного энцефалита (анаферон, в т.ч. детский; амиксин, эргоферон, йодантипирин, реаферон-ЕС-липинт, ридостин).
При обращении в медицинскую организацию Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и документ,удостоверяющий личность, иммунокарту.
6.Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации.
5.2. Стационарная помощь.
При необходимости госпитализации Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах».
В каждом конкретном случае Страховщик определяет медицинскую организацию руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
5.3. Реабилитационно-восстановительное лечение.
При необходимости получения реабилитационно-восстановительного лечения Застрахованное лицо обращается к специалистам медицинского контактного центра ПАО СК «Росгосстрах».
Организация реабилитационно-восстановительно го лечения осуществляется в течение 20 рабочих дней.
Лечение проводится в медицинской организации соответствующего профиля, выбранной по согласованию сторон из перечня медицинских организаций, с которыми у Страховщика есть договорные отношения.
Обязательным условием направления застрахованного лица для оказания ему реабилитационно-восстановительного лечения является наличие у него:
—медицинской справки из медицинской организации с рекомендацией реабилитационно-восстановительного лечения;
—документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении для ребенка).
На основании указанных выше документов оформляется направление на реабилитационно-восстановительное лечение
6. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА
6.1. Размер страховой выплаты определяется стоимостью медицинских /и ли иных услуг, оказываемых Застрахованному лицу.Страховая выплата осуществляется Страховщиком:
6.1.1. путем оплаты стоимости оказанных Застрахованному лицу и медицинских и ли иных услуг в медицинскую и/или иную организацию;
6.1.2. путем возмещения 100% расходов Застрахованного лица,затраченных им на оплату полученных в амбулаторно-поликлинических условиях медицинских и/или услуг (п. 3.1 Раздела 3 Части 1 Программы), включая оплату стоимости лекарственных препаратов, указанных в п. 3.1.5 Раздела 3 Части 1 Программы. Расходы Застрахованного лица на оплату полученных им медицинских и/или иных услуг, указанных в п.3.2–3.4 Раздела 3 Части 1 Программы не возмещаются. Порядок получения страхового возмещения указан в части 2 Программы.
Часть 2. СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
(если предусмотрено вариантом страхования, указанным в договоре страхования (Полисе)).
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Страховым случаем является:
—Первично установленная Застрахованному лицу инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид», вследствие впервые диагностированного инфекционного заболевания у Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования (далее — страховой риск «Инвалидность в результате инфекционного заболевания»).
— Смерть Застрахованного лица вследствие впервые диагностированного инфекционного заболевания у Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования (далее — страховой риск «Смерть в результате инфекционного заболевания»).
Под инфекционными заболеваниями понимаются:
—клещевой энцефалит;клещевой боррелиоз (болезнь Лайма); Крымская геморрагическая лихорадка.
1.2. Не являются страховыми случаями события,происшедшие в следствие:
— Санитарно–противоэпидемических (профилактических) мероприятий (их последствий), за исключением заболевания, предусмотренного Договором страхования и развившегося вследствие введения вакцины.
— Несоблюдения Застрахованным лицом требований противоэпидемического режима, установленного органами государственного санитарно–эпидемиологического надзора.
2. РАЗМЕР СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
2.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет страховую выплату в следующих размерах: 2.1.1. По риску «Инвалидность в результате инфекционного заболевания»:
—III группы и категории «ребенок–инвалид» — 40% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица; —II группы — 60% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица;
—I группы — 90% от единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица.
Если в связи с установлением группы (категории) инвалидности Застрахованному лицу была выплачена часть страховой суммы, и в период действия договора страхования, после его переосвидетельствования, эта группа инвалидности была изменена на группу, при установлении которой договором страхования предусмотрен больший размер страховой выплаты, дополнительная выплата производится в сумме, составляющей разность между указанным большим размером и размером ранее произведенной выплаты.
2.1.2. По риску «Смерть в результате инфекционного заболевания» — 100% единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица (за вычетом страховой выплаты, произведенной ранее по страховому случаю «Инвалидность в результате инфекционного заболевания», если она производилась).
2.2. Общая сумма выплат по одному или нескольким страховым случаям (п.1.1. Части 2 Программы),наступившим с Застрахованным лицом не может
превышать размера единой страховой суммы, установленной для Застрахованного лица.
3. ПОРЯДОК ИЗВЕЩЕНИЯ О СТРАХОВОМ СОБЫТИИ
3.1. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страхователь (Застрахованное лицо или его законный представитель, выгодоприобретатель) обязан:
3.1.1. При наступлении несчастного случая, незамедлительно обратиться в медицинское учреждение за помощью, зафиксировать факт обращения и неукоснительно соблюдать рекомендации врача:
3.1.2. Уведомить Страховщика о страховом событии любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт сообщения (по факсу,по электронной почте, письмом и т.д.) в течение 30 (тридцати) календарных дней с даты наступления страхового события.
3.1.3. Представить Страховщику все необходимые документы, указанные в п.1.2. Части 3 Программы, для установления факта страхового случая и определения размера страховой выплаты.
Часть 3. ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
1.1. Страховая выплата производится Застрахованному лицу (законному представителю Застрахованного лица),в случае смерти Застрахованного лица его наследнику(ам).
1.2. Для получения страховой выплаты в части НС или страховой выплаты в форме возмещения расходов Застрахованного лица,затраченных им на оплату полученных медицинских и (или) услуг, включая оплату стоимости лекарственных препаратов в части ДМС, Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица, наследниками) представляются Страховщику следующие документы :
—Заявление для получения страховой выплаты (в части НС)/Заявления для возмещения расходов (в части ДМС).
—Копия страхового полис а (по договорам с физическим лицом)/ страховой карты и/или памятки (подоговорам с юридическим лицом).
— Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица.
— Документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты возмещения расходов (законного представителя Застрахованного лица, наследника (для получения страховой выплаты по НС)).
—Документ, подтверждающий полномочия законного представителя Застрахованного лица, не достигшего 18 лет (документ, удостоверяющий родство с Застрахованным лицом (свидетельство о рождении), документ, удостоверяющий статус опекуна (попечителя)).
— Выписка(и) из медицинской карты и/или иной документ (в том числе выписной эпикриз) с указанием диагноза, периода лечения, назначенных и оказанных медицинских и (или) иных услуг, заверенные подписью и печатью (штампом) медицинской и (или) иной организации (полный перечень документов, указан в п.9.8. Правил страхования от несчастных случаев № 81).
—Выписка банковских реквизитов Застрахованного лица (законного представителя Застрахованного лица, наследника) из банка. Дополнительно для возмещения расходов по ДМС предоставляется:
—Копия лицензии медицинской и (или)иной организации, оказавшей Застрахованному лицу медицинскую услугу. Копии лицензий аптечных организаций предоставлять не надо.
—Один из документов, подтверждающий факт оплаты медицинских и(или) иных услуг:
• Счет (товарный чек, товарная накладная, реестр услуг), заверенные печатью медицинской и (или) иной организации, с указанием ее наименования; ФИО пациента; перечня, даты, количества, стоимости оказанных услуг;
• кассовый чек;
• квитанция на бланке строгой отчетности.
При наступлении смерти Застрахованного лица дополнительно к медицинским документам предоставляются:
— свидетельство о смерти или решение суда об объявлении Застрахованного лица умершим с отметкой о вступлении его в силу или иного предусмотренного законодательством документа, удостоверяющего факт смерти Застрахованного лица (в случае смерти, наступившей за пределами
Российской Федерации, необходимо предоставить подтверждение посольства или консульства того государства, которое выдало документы, что иммунокарта выдается в некоторых регионах обслуживания вместе со страховой документацией.
—Заявления размещены на сайте Страховщика www.rgs.ru в разделе Здоровье — Добровольное медицинское страхование — Документы.
Полученные документы являются официальным свидетельством этого государства о смерти, или иным образом легализовать указанные документы). — окончательное (взамен предварительного или взамен окончательного) медицинское свидетельство о смерти (или посмертный эпикриз), выданное и
заверенное медицинским учреждением, где была зарегистрирована смерть, или иной документ, устанавливающий причину и обстоятельства смерти, выданный и заверенный медицинским учреждением или иным уполномоченным государственным органом;
— протокол патологоанатомического вскрытия (если причина смерти устанавливалась врачом-патологоанатом), либо если вскрытие не проводилось, то предоставляется копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти;
— акт судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта (экспертиза трупа)) (если причина смерти устанавливалась судебно-медицинским экспертом).
1.3. При установлении Застрахованному лицу группы (категории) инвалидности дополнительно к медицинским документам предоставляются: — направление на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ);
— справка МСЭ об установлении группы (категории) инвалидности; — выписка из акта освидетельствования органом МСЭ;
— протокол проведения МСЭ.
1.4. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически предоставленных документов для признания события, наступившего с Застрахованным лицом, страховым случаем и определения размера страховой выплаты.
1.5. Все предоставленные документы из медицинских организаций или компетентных организаций должны быть оформлены на соответствующем бланке и заверены подписью и соответствующей печатью, а если документ составлен не на бланке — обязательным является штамп учреждения, выдавшего документ. В случаях, когда допускается предоставление копий документов, эти копии должны быть заверены выдавшим органом (организацией) или нотариально, либо иным способом, предусмотренным законодательством РФ.
1.6. Документы, предоставленные в качестве основания для страховой выплаты, составленные на иностранном языке, должны быть представлены с приложением нотариально заверенного перевода. Перевод может быть организован Страховщиком, в этом случае стоимость расходов на перевод и его нотариальное заверение вычитается из суммы страховой выплаты.
1.7. В случае если документов недостаточно для определения причин и обстоятельств наступления страхового случая, Страховщик вправе мотивированно затребовать дополнительные документы (в т. ч. документы, дополнительно запрошенные Страховщиком с целью верификации поставленного диагноза) у Застрахованного лица, а также сведения, связанные со страховым случаем, у медицинских учреждений и других организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.
1.8. Решение о страховой выплате (страховая выплата по НС/возмещение расходов Застрахованного лица, затраченных им на оплату полученных медицинских и/или услуг, включая оплату стоимости лекарственных препаратов по ДМС) /или об отказе в выплате принимается Страховщиком в течение 20 рабочих дней после получения последнего из запрошенных документов, подтверждающих факт, причины и обстоятельства наступления заявленного события, имеющего признаки страхового случая.
После принятия решения о признании события страховым случаем Страховщик в течение 10 рабочих дней осуществляет страховую выплату. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке.
После принятия решения об отказе в выплате Страховщик в течение 3-х рабочих дней направляет уведомление об отказе в страховой выплате.
1.9. Страховая выплата производится путем перечисления суммы выплаты на банковский счет Застрахованного лица, указанный в Заявлении о страховом случае, либо иным способом по согласованию сторон.
Страховая выплата может быть произведена представителю Застрахованного лица по доверенности, оформленной Застрахованным лицом в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
1.10. Основанием для отказа Страховщика произвести страховую выплату являются:
— В части НС: неизвещение Страховщика о наступлении страхового случая в сроки, обусловленные настоящей Памяткой, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату;
— другие предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации случаи.
1.11. Страховщик освобождается от обязательств по страховой выплате, если Страхователь представил заведомо ложные сведения об обстоятельствах,
связанных со страховым случаем и представление таких сведений повлекло невозможность для Страховщика установить факт, причины и обстоятельства наступления страхового случая
